PELAYANAN REKAM MEDIS

MANAJEMEN PELAYANAN RUMAH SAKIT ( PELAYANAN REKAM MEDIS )

Nama  : Artha Mutiara Hutagaol

NIM    : 2015-31-347  

PELAYANAN REKAM MEDIS

Menurut penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran, rekam medis merupakan  berkas yang berisi catatan dan dokumen yang terdiri dari identitas pasien, pemeriksaan yang telah dilakukan, pengobatan yang diberikan oleh dokter, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien. Menurut  Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989, Rekam Medis merupakan berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan pada pasien oleh sarana pelayanan kesehatan. Kedua pengertian ini  menunjukkan perbedaan yaitu Permenkes menekankan pada sarana pelayanan kesehatan tetapi UU Praktik Kedokteran pengaturan berlaku untuk sarana kesehatan maupun di luar sarana kesehatan..

          Menurut Depkes RI (1994) tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Hal ini harus di dukung oleh sistem penyelanggaraan rekam medis yang baik dan benar. Tertib administrasi merupakan salah satu factor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.

Kegunaan Berkas Rekam Medis:
Menurut Depkes RI (1994) kegunaan berkas rekam medis dapat di lihat dari berbagai aspek, diantaranya adalah :
a. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan peramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
b. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai medik karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar merencanakan pengobatan atau perawatan yang diberikan kepada pasien.
c. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai hokum, karena isinya menyangkut masalah adanya kepastian hokum atas dasar keadilan. Dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
d. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah sakit. Tanpa adanya bukti catatan tindakan atau pelayanan, maka pembayaran pelayanan di rumah sakit tidak dapat di pertanggungjawabkan.
e. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya mengandung data atau informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan referensi pengajaran di bidang profesi si pemakai.
f. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menjadi sumber ingatan yang harus di dokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.

Kelengkapan Rekam Medis:
Suatu Rekam Medis biasanya berisikan hal-hal sebagai berikut :
1. Data Pribadi
2. Nama, nomor KTP, tempat dan tanggal lahir, jenis kelamin, status perkawinan, alamat sekarang, keluarga terdekat, pekerjaan, nama dokter dan keterangan yang diperlukan untuk identifikasi lainnya
3. Data Finansial
Nama / alamat majikan / perusahaan, perusahaan asuransi yang menanggung, tipe asuransi, nomor polis, dsb.
4. Data Sosial
Kewarganegaraan / kebangsaan, hubungan keluarga, agama, penghidupan, kegiatan masyarakat dan data data lain mengenai kedudukan sosial pasien.
5. Data Medis
Merupakan rekam klinis dari pasien, rekaman pengobatan yang berkesinambungan yang diberikan kepada pasien selama ia dirawat di RS. Data data ini memuat hasil hasil pemeriksaan fisik, riwayat penyakit, pengobatan yang diberikan, laporan kemajuan pengobatan, instruksi dokter, laporan lab klinik, laporan laporan konsultasi, anestesi, operasi, formulir Informed Consent, catatan perawat dan laporan / catatan lain yang terjadi dan dibuat selama pasien dirawat.
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/ tentang rekam media, isi rekam medis di bedakan menurut pasiennya, yaitu :
Isi rekam medís untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat :
1. identitas pasien;
2. tanggal dan waktu;
3. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayaî penyakjt;
4. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
5. diagnosis;
6. rencana penatalaksanaan;
7. pengobatan dan/atau tindakan;
8. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
9. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan persetujuan tindakan bila diperlukan.

Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu nari sekurang-kurangnya memuat :
1. identitas pasien;
2. tanggal dan waktu;
3. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
4. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
5. diagnosis;
6. rencana penatalaksanaan,
7. pengobatan dan/atau tindakan
8. persetujuan tindakan bila diperlukan;
9. catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10. ringkasan pulang (discharge summary),
11. ñama dan tanda tangán dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
12. pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan
untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat :
1. identitas pasien;
2. kondísi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
3. identitas pengantar pasien;
4. tanggal dan waktu;
5. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
6. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
7. diagnosis;
8. pengobatan dan/atau tindakan;
9. ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut;
10. ñama dan tanda tangán dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;

DEFINISI INFORMED CONSENT

Informed Consent  adalah sebuah istilah yang sering dipakai untuk terjemahan dari persetujuan tindakan medik. Informed Consent terdiri dari dua kata yaitu Informed dan. Informed diartikan telah di beritahukan, telah disampaikan atau telah di informasikan dan Consent yang berarti persetujuan yang diberikan oleh seseorang untuk berbuat sesuatu. Dengan demikian pengertian bebas dari informed Consent adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien kepada dokter untuk berbuat sesuatu setelah mendapatkan penjelasan atau informasi.

Pengertian Informed Consent oleh Komalawati ( 1989 :86) disebutkan sebagai berikut :

“Yang dimaksud dengan informed Consent adalah suatu kesepakatan /   persetujuan pasien atas upaya medis yang akan dilakukan oleh dokter terhadap dirinya, setelah pasien mendapatkan informasi dari dokter mengenai upaya medis yang dapat dilakukanuntuk menolong dirinya, disertai informasi mengenai segala resiko yang mungkin terjadi.”

           

FUNGSI INFORMED CONSENT

            Pada hakekatnya informed consent berfungsi sebagai :

a.    Bagi pasien, merupakan media untuk menentukan sikap atas tindakan medis yang mengandung risiko atau akibat ikutan.

b.    Bagi dokter, merupakan sarana untuk mendapatkan legitimasi (pembenaran, atau pengesahan) atas tindakan medis yang dilakukan terhadap pasien, karena tanpa informed consent maka tindakan medis dapat berubah menjadi perbuatan melawan hukum. Dengan informed consent maka dokter terbebas dari tanggungjawab atas terjadinya risiko atau akibat ikutan, karena telah diinformasikan didepan, sedangkan apabila tanpa informed consent maka risiko dan akibat ikutan menjadi tanggungjawab dokter.

Meskipun demikian, jangan disalah artikan bahwa informed consent dapat melepaskan dokter dari tanggungjawab hukum atas terjadinya malpraktik, sebab malpraktik adalah masalah lain yang erat kaitannya dengan mutu tindakan medis yang tidak sesuai dengan standar profesi.

YANG WAJIB MEMBERIKAN INFORMASI KEPADA PASIEN

            Yang wajib memberikan informasi kepada pasien terkait dengan hal-hal apa saja yang wajib diketahui oleh pasien adalah dokter yang merawat. Dalam Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang praktik kedokteran bahwa setiap dokter wajib membuat rekam medis dan pasien berhak untuk mengetahui isi rekam medis tersebut.

PASIEN YANG BERHAK DAN TIDAK BERHAK MENDAPATKAN INFORMASI

Setiap pasien yang mendapatkan perawatan dan dalam proses pengobatan berhak mendapatkan informasi yang detil dan lengkap tentang penyakit yang dideritanya. Sesuai dengan Undang-Undang No. 8 Tahun 1999,  pasal 4 tentang perlindungan konsumen, pasien juga berhak mendapatkan informasi tentang tindakan medis, potensi risiko yang timbul karena tindakan medis, serta informasi estimasi biaya yang harus ditanggung pasien serta informasi waktu lama proses pengobatan. Anda atau anggota keluarga bisa menanyakan semua hal ini sebelum masuk ke kamar rawat.

Sedangkan pasien yang tidak berhak mendapatkan informasi adalah pasien-pasien lain yang tidak berkaitan dengan si pasien yang telah dijelaskan diatas.

INFORMASI YANG HARUS DIBERIKAN KEPADA PASIEN

Pasien dalam menerima pelayanan praktik kedokteran mempunyai hak mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan medis  yang akan diterimanya (Undan-Undang No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran pasal 52).  Penjelasan tersebut sekurang-kurangnya mencakup :

1.      Diagnosis dan tata cara tindakan medis

2.      Tujuan tindakan medis yang dilakukan

3.      Alternatif tindakan lain dan resikonya

4.      Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi

5.      Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan. (Pasal 45 ayat 3)

KELENGKAPAN INFORMED CONSENT

1.      Kondisi pasien

2.      Usulan penatalaksanaan

3.      Nama dokter yang memberikan penatalaksanaan

4.      Potensi manfaat dan kekurangan

5.      Alternatif penatalaksanaan lain yang mungkin

6.      Peluang keberhasilan

7.      Kemungkinan permasalahan sehubungan dengan proses penyembuhan

8.      Kemungkinan yang terjadi jika tidak dilakukan penatalaksanaan

Referensi :

http://henrydunan.blogspot.com/2011/04/pengguna-rekam-medis-kesehatan.html

http://astaqauliyah.com/2007/10/rekam-medis-defenisi-dan-kegunaannya